Divulgación de Información: Al inscribirme en este Programa de ventas de Med Express
Diabetic Supply (MEDS)no puede divlgar ninguna de la información de nuestros
clientes estos están protegidos por la ley HIPPA, reconozco que MEDS divulgarán mi información a otros planes según sea necesario
para las operaciones de venta y pago. También reconozco que MEDS divulgarán mi información, que puede revelar esta información
para fines de investigación u otros propósitos que cumplan todas las normas y regulaciones federales. La información de este
formulario de inscripción es correcta según mis conocimientos. Si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario,
se terminará mi inscripción en este programa de ventas inmediatamente. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada
para actuar en nombre del individuo en virtud de las leyes del estado donde éste reside) en esta solicitud significa que he
leído y comprendo los contenidos de esta solicitud. Si es firmado por un individuo autorizado (como se describe anteriormente),
esta firma certifica que: (1) esta persona está autorizada en virtud de la ley estatal para completar esta inscripción y (2)
la documentación de esta autorización está disponible a solicitud mediante MSDS para el Programa de ventas.
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